El pasado viernes 30 de octubre, el Senado de la Nación aprobó la media sanción de un proyecto orientado a modificar la Ley 26657 de Salud Mental. Promulgada en 2010, la norma original había instituido una subversión jurídica histórica al proponer un abordaje comunitario que se contraponía al modelo manicomial. Desde su entrada en vigencia, su recorrido expuso severas dificultades operativas en materia de infraestructura, presupuesto y asignación de recursos humanos, que terminaron por imposibilitar su aplicación plena.
Liliana González, directora de Abordaje Integral de Salud Mental del Ministerio de Salud de la Nación, expuso en la Comisión de Salud de la Cámara Alta, cuáles eran los principales objetivos de la reforma: “Después de quince años de sancionada la Ley de Salud Mental, podemos concluir que, de la forma en que está planteada, en este momento, no funciona adecuadamente”, y agregó que parece una norma redactada solamente para internación. Hizo referencia a que los artículos que se proponen modificar son aquellos que hacen obstáculos en la clínica y que su vencimiento nos llevaría a evitar casos trágicos de homicidio, suicidio y agresiones a terceros. Expuso el caso de un paciente que, en brote psicótico, mató a su madre y la decapitó. Luego, al ser evaluado, se encontraba calmado y decidieron no indicar internación. A este caso ella lo llamó “paradigmático”, un ejemplo claro que demostraría el mal funcionamiento de la ley.
Uno de los artículos que harían obstáculo en la clínica es el número 20 donde se establece el criterio para las internaciones involuntarias y propone modificar “riesgo cierto e inminente” por el de “riesgo grave de daño para la vida o la integridad física de sí misma o de terceros”. En su argumentación, González sostuvo que el “riesgo cierto e inminente” no constituye un criterio clínico de internación, ni un síntoma, ni un conjunto de signos que configuren un síndrome de salud mental. Por el contrario, lo definió como una “foto exacta del momento” que resulta intrínsecamente confusa para los profesionales de los servicios públicos. Según su lectura, la exigencia legal actual encierra una contradicción: obliga a evaluar un riesgo —que por naturaleza es una probabilidad—, demandándole, al mismo tiempo, la garantía de certeza (“cierto”) y de inmediatez temporal (“inminente”). Al suponer que la normativa restringe la evaluación únicamente a la situación de la entrevista, la funcionaria concluyó en que esta confusión conceptual es la responsable de que no se produzcan las internaciones, derivando en desenlaces terribles como el caso presentado.
En esta la línea argumentativa, opera un reduccionismo que exige ser problematizado. Atribuir la omisión de las internaciones a una supuesta barrera semántica o a la dificultad clínica para aprehender el concepto de “riesgo cierto e inminente”, constituye una lectura que invisibiliza la sólida formación de los equipos interdisciplinarios que evalúan en el sistema de salud. La ponderación del riesgo en la urgencia no deriva de un obstáculo interpretativo, más bien lo hace de una evaluación compleja que contempla la trama relacional, su historia clínica y el contexto del sujeto.
No obstante, en la continuidad del argumento oficial planteado por González, la falta de camas aparece reconocida como una falencia real de la infraestructura sanitaria y, para resolver este déficit, la propuesta de reforma busca habilitar y sostener las instituciones monovalentes, clasificadas bajo la figura de establecimientos especializados en psiquiatría y salud mental. Lo llamativo de esta justificación radica en que, apelando a la coyuntura económica del país, la reactivación y el sostenimiento del modelo manicomial se presentan como la única respuesta viable para generar la capacidad instalada que el sistema demanda. Este esquema termina naturalizando el incumplimiento histórico del piso presupuestario del 10 por ciento destinado a la salud mental que exige la ley originaria, desplazando el eje del debate desde la desintervención territorial y el desfinanciamiento hacia la legitimación del encierro como la principal respuesta estatal posible.
La modificación del marco regulatorio en torno al control judicial de las internaciones involuntarias introduce un desplazamiento en las garantías de los pacientes. La sustitución de la exigencia de autorización judicial (fundada en causales estrictas previstas en la ley) por la mera facultad del juez de requerir informes ampliatorios, responde formalmente al argumento de que la magistratura carece de las competencias clínicas para dictaminar sobre altas o permanencias institucionales. Sin embargo, la atenuación del control jurisdiccional deja al descubierto un circuito histórico bien conocido: en ausencia de una tutela judicial efectiva—predominante en el sector privado— diversas instituciones han prolongado las internaciones de manera indefinida, convirtiendo a la cama hospitalaria en la residencia permanente de los usuarios. En un contexto atravesado por el incremento de la pobreza, el desempleo y el deterioro del tejido social, la falta de recursos materiales y la vulnerabilidad de las tramas familiares imposibilitan el cuidado domiciliario. La cama psiquiátrica pasa a operar como un sustituto precario del amparo social que el Estado no garantiza en el territorio. Aunque el Poder Judicial difícilmente pueda transformar las condiciones materiales de existencia de la población, la retención o pérdida de su rol como garante de derechos reactiva la posibilidad de abusos en el encierro prolongado que nada tiene que ver con el tratamiento en salud mental.
En la práctica asistencial concreta, la reforma normativa no introduce alteraciones sustantivas respecto de las dinámicas que ya venían funcionando de hecho. El discurso oficial, orientado a devolverle al médico psiquiatra un lugar de primacía sobre el resto de las disciplinas de salud mental, no ha hecho más que ratificar en la norma una hegemonía institucional que en la cotidianeidad de los servicios nunca dejó de ejercerse. El hecho de que la modificación de la ley establezca la obligatoriedad de la firma de un médico, preferentemente psiquiatra, para indicar internación involuntaria, no produce una transformación real en la cotidianeidad asistencial ni resuelve la falta estructural de camas. En la dinámica concreta de los servicios de urgencia —particularmente en Tucumán, donde los equipos de guardia de salud mental se conforman predominantemente por médicos y psicólogos—, la obligatoriedad de esta firma, no añade capacidad instalada ni modifica las condiciones de atención. La brecha entre el diseño normativo y la práctica asistencial persiste.
Al examinar la fundamentación oficial desplegada por la Dirección Nacional de Abordaje Integral de Salud Mental, la totalidad de la casuística presentada recurre de forma sistemática a escenarios de extrema gravedad: homicidios, decapitación y suicidios. Un recorte deliberado de la clínica que desplaza el eje del debate legislativo hacia la peligrosidad, reeditando la premisa de que los pacientes de salud mental, antes que un estado de vulnerabilidad que requiere atención y cuidados, son una amenaza latente para sí o para terceros. La única pregunta que sigue sin resolverse con la reforma de la ley es por qué, todavía, ningún gobierno destinó el piso del 10 por ciento del presupuesto de salud. Me arriesgo a proponer una idea: quizá la omisión sostenida en la transferencia de recursos puede deberse al descreimiento en el modelo comunitario, ya que la trama de ideas que sostienen los sentidos sobre la salud mental y su abordaje responde al arraigo ideológico similar o idéntico al del modelo manicomial, donde su matriz es médico-hegemónica, marcada por la prevalencia de una lectura biologicista en la etiología y en el abordaje de las problemáticas en salud mental, por la primacía médica por sobre los demás profesionales de la salud, por la centralización de la asistencia en los hospitales y por la potencial peligrosidad de los pacientes. De esta manera, la implementación efectiva de una legislación orientada en la intervención territorial chocaría, en última instancia, con un sentido común social y sanitario que continúa concibiendo el encierro y la neutralización de la peligrosidad como las respuestas estatales por excelencia.